A l’invitation de la zone de Santé Rurale de Kabinda, les auteurs du présent rapport ont effectué une mission de Chirurgie Orthopédique et de Kinésithérapie à l’Hôpital Général de Référence de Kabinda (Kasaï Oriental) du 3 au 29 juillet 2013. Les frais de transport et de séjour à Kinshasa des participants ont été pris en charge par l’Association Alliances Internationales (AAI). La prise en charge à Kabinda a été assurée par l’Hôpital susmentionné.
1. JUSTIFICATION DE LA MISSION La mission à caractère humanitaire est effectuée dans le cadre de renforcement des capacités techniques des médecins et infirmiers de l’hôpital général de Kabinda. Il s’agit également d’une mission d’expertise axée sur les prestations relatives à l’orthopédie clinique et chirurgicale ainsi qu’à la réhabilitation fonctionnelle de l’appareil locomoteur.
2. PERIODE La mission a débuté le 03 Juillet et prend fin le 29 juillet 2023.
3. OBJECTIFS a. Evaluer la qualité des résultats cliniques des cas traités antérieurement et poursuivre les activités selon l’esprit de la mission b. Apport de matériel chirurgical et d’ostéosynthèse offert par des firmes commerciales et l’Association Hôpital sans frontières pour un poids total approximatif de 67 kgs.
4. ORGANISATION Les activités accomplies comprennent : 1. Les consultations ; soit 186 cas 2. Les tours de salle pour les malades hospitalisés ; 3. Participation aux réunions de staff du lundi matin en rapport avec les gardes;
4. Séminaires : présentation de 8 sujets à destination des médecins et du personnel soignant : Orthopédie : a) La pathologie du pied et les troubles de la démarche chez l’enfant. b) L’asepsie en chirurgie orthopédique et le traitement des infections ostéo-articulaires. c) Les entorses de cheville et leurs séquelles. Méthodes thérapeutiques. d) Traumatologie de l’épaule et du membre supérieur (1ère partie) e) Traumatologie du membre supérieur chez l’enfant : du coude au poignet (2ème partie)
Revalidation-Kinésithérapie f) Présentation de la kiné analytique g) Biomécanique de l’articulation scapulo-humérale. Examen clinique et traitement manuel des lésions de la coiffe des rotateurs et exercices de stabilité. h) L’apport de la radiographie dans le traitement par thérapie manuelle. Ces présentations ont été suivies avec assiduité et attention par l’entièreté des médecins st des infirmier(e)s-chefs des différentes unités et suivies d’un échange de questions et réponses.
5. Les interventions chirurgicales : 25 patients opérés dont 6 de façon bilatérale, soit 31 opérations.
8-‐juil Fracture du radius : ostéosynthèse 10-‐juil Pieds bots bilat.
Fracture bimalléolaire de cheville : ostéosynthèse 12-‐juil Ostéotomie de fémur bilatérale pour »coup de vent »
Résection du radius proximal
Fracture de la rotule : ostéosynthèse
Bursite septique du pouce 15-‐juil Pandiaphysite du fémur
Duplication de l’auriculaire bilat.
Plastie en Z de 3 doigts 17-‐juil Ostéotomie de fémur bilatérale pour « coup de vent »
Pseudarthrose du fémur : ostéosynthèse + greffe
AMO broche cubitus
Curetage ostéomyélite 19-‐juil Myoplastie du quadriceps
Arthrodèse du pouce
Plastie en Z de 4 doigts
AMO Plaque fémur + traction 22-‐juil Tentative d’extraction de clou de fémur 24-‐juil Ostéoarthrite du pouce : curetage
Ablation CE index / AL 26-‐juil Pied bot unil. : allongement interne et postérieur
AMO broche humérus 26-‐juil Pied bot bilat. : allongement interne et postérieur
Ostéotomie de tibia – péroné bilatérale pour tibia vara (Blount)
De plus confection de plusieurs plâtre sous AG pour fractures du fémur, de l’avant-bras et pieds bots. 5. PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE Les activités de thérapeutique ont porté principalement sur les cas suivants :
1. Les malformations congénitales des membres inférieurs, notamment les pieds bots (varus équin), les jambes en X (genu valgum), les jambes arquées (genu varum), les déformations « en coup de vent » chez beaucoup d’enfants et même chez quelques adultes ont particulièrement dominé les activités de cette mission. Les ostéotomies de correction d’axe et de rotation sont relativement bien réussies chez les enfants. Le problème postopératoire principal est le maintien de l’hygiène des plâtres maintenant la correction. Le port de langes doit être envisagé pour pallier à ce problème.
2. Les traumatismes ostéoarticulaires aigus, surtout des membres, ont été; à la circulation à moto, à la pratique du sport et aux travaux de champs. Les lésions importantes osseuses exigent l’utilisation de matériel de contention approprié ; de type fixateurs externes, plaques et vis, broches et clous ; avec l’instrumentation la plus complète pour bien réussir l’ostéosynthèse. Les cas pris en charge ont été opérés dans les limites de matériel disponible sur place. A signaler encore, les « évasions » de patients susceptibles de bénéficier d’un traitement précoce et efficace. 3. Les fractures anciennes, méconnues ou négligées et des cas de cal vicieux de fractures des membres. Très souvent, les patients n’avouent pas facilement qu’ils ont commencé par l’automédication ou la thérapeutique traditionnelle. Des patientes auraient pu bénéficier d’une arthroplastie de la hanche si le matériel ancillaire pour la hanche et l’implant orthopédique adéquat (Prothèse de Moore). Des patients atteints de coxarthrose très invalidante auraient pu bénéficier de prothèse totale de hanche. Les conditions de matériel, de sécurité peropératoire (absence de bistouri électrique fonctionnel, fiabilité de la banque de sang, champ opératoires trop petits …) et la présence de cas infectés en grand nombre dans le pavillon de chirurgie rendent cette chirurgie problématique et inopportune dans les conditions actuelles. Il en va de même pour les reconstructions ligamentaires du genou. 4. Les ostéites et les ostéomyélites au niveau des membres. Elles sont observées chez les enfants souvent malnutris. Cela prolonge le séjour hospitalier. Le traitement médical basé sur l’antibiothérapie est complété éventuellement par les sequestrectomies et curettage osseux. 5. Les lombalgies. Ces plaintes sont devenues de plus en plus nombreuses. Il s’agit principalement de dégénérescence discale lombaire isolée ou associée à l’arthrose lombaire lorsque l’âge avance. Le traitement médical est complété par quelques consignes sur l’hygiène physique et par la physiothérapie. La présence d’une kinésithérapeute pratiquant régulièrement la thérapie manuelle et susceptible de conseiller utilement les patients pour leur vie quotidienne s’est avérée très positive. Certainement, la maladie discale est présente dans le milieu ; cependant, on ne dispose pas de matériel essentiel pour procéder à la cure chirurgicale. 6. Les plaies, surtout les plaies infectées. Nombreuses plaies ne cicatrisent pas vite à cause de malnutrition. 7. Les examens biologiques ont révélé un taux particulièrement élevé de paludisme, sans doute supérieur à 50% dans les prélèvements réalisés. Nous n’avons pas effectué d’étude statistique. Il s’agit d’une estimation.
6. FAITS D’OBSERVATION.
a. L’imagerie par RX pose problème: – Le matériel de radiologie est très nettement insuffisant pour la réalisation de clichés de diagnostic osseux correct (notamment au niveau du rachis) chez des adultes moyennent corpulents. – L’absence d’amplificateur de brillance en salle d’opérations est un facteur limitant très significatif à la qualité des résultats tant des réductions orthopédiques en traumatologie que des interventions chirurgicales. b. La salle de lavage des mains et des instruments, de dépôt de matériel de chirurgie et l’installation des dispositifs de stérilisation présente un certain encombrement qu’il faudra étudier ou analyser pour faire un réaménagement. c. Il faut privilégier le lavage chirurgical des mains au gel hydro-alcoolique et au savon doux liquide dont l’approvisionnement devrait être constant. Le brossage des membres à opérer doit être systématique avant toute intervention. d. Le matériel chirurgical laisse à désirer. Les outils de chirurgie osseuse sont de plus en plus vétustes ; et plusieurs instruments de préhension de petits et gros fragments osseux sont de modèle ancien : leur maniement difficile prolonge le temps opératoire. Les petits implants tels que les fiches filetées et les broches de dimensions idéales sont insuffisantes devant les besoins qu’exige la technique chirurgicale. Une perceuse mécanique bien robuste (chignole mécanique) apportée l’année précédente par un des chirurgiens (BKK) a permis de faciliter certains actes chirurgicaux. Les ciseaux, ostéotomes et gouges doivent être régulièrement affutés. e. Presque dans tous les cas, la chirurgie osseuse a été accomplie avec des champs opératoires troués employés normalement en ophtalmologie. Ceci n’est pas un exemple positif de modèle d’apprentissage à celui qui aspire à la chirurgie osseuse. On devra retenir les gestes d’usage classique en utilisant : le champ de base, le champ proximal, la poche ou housse pour couvrir le membre et enfin le champ troué de grandeur conforme à la région à opérer. f. Le traitement conservateur de certaines fractures et en particulier du col du fémur requiert l’équipement de certains lits de système permettant une tractionsuspension : cadre métallique, voire en bois, de fabrication locale, de cordes, de poulies et de poids. g. En plus des problèmes de matériel, le domaine le plus préoccupant est celui de l’hygiène du pavillon de chirurgie. Le nombre de patients septiques y est très élevé et contamination de l’environnement est évidente. Les patients qui entrent pour une intervention programmée ne peuvent être mis en contact avec des patients infections. Le lavage des mains tel que prôné sur les posters de la salle de staff doit être systématique avant et après chaque soin. Il s’agit davantage d’une question de discipline que de moyens financiers. h. Le taux d’occupation de lits au pavillon de chirurgie a dépassé 100% pendant la mission.
7. RAPPORT DE MISSION DE KINESITHERAPIE Rédigé par Marie-Claire Provost
Rapport de mon séjour à l’hôpital de Kabinda ce mois de juillet 2013
1. Mon objectif était de prodiguer une « formation de base » en kinésithérapie aux deux infirmiers qui m’étaient confiés : Félicien et Frédéric. Cette formation s’est organisée à partir de chaque patient qui était envoyé par un médecin et qui se présentait aux soins de kinésithérapie. De formation, je suis kinésithérapeute mais, comme je suis spécialisée en thérapie manuelle et en temps que telle je forme des équipes de kinésithérapeutes dans les centre de rééducation notamment en France, je voulais qu’ils profitent aussi de cette technique efficace. J’étais, cependant décidée à m’en tenir à une formation de base uniquement réservée aux membres supérieur et inférieur car la matière est vaste et complexe. Comme les patients lombalgiques se sont présentés de plus en plus nombreux, je me suis vue dans l’obligation de donner une formation strictement basique en ce qui concerne la thérapie de la lombalgie. J’ai essayé de leur inculquer l’essentiel, c’est-à-dire : – comprendre la pathologie – la cerner grâce à un raisonnement en biomécanique – être capable de faire un examen clinique mécanique – soigner succinctement – et donner quelques notions d’exercices de stabilisation et d’école du dos.
Dès le début puisque cette formation était primordiale nous y avons consacré énormément de temps : le temps consacré à chaque patient était d’au moins une heure puisqu’il fallait: – comprendre le diagnostic médical et l’apport de la kinésithérapie – être capable de faire un examen clinique mécanique – donner des notions de biomécanique et d’anatomie – construire ensemble un traitement de kinésithérapie – expliquer en quoi consistent les soins et comment les pratiquer. – prévoir une évolution dans la thérapie et le but à atteindre en tenant compte de la gravité des lésions… – enfin, pouvoir donner des conseils au patient et éventuellement des exercices à faire à la maison. Nous avons, dans ce but, construit petit à petit et ensemble, une fiche «type» de soins : (cfr annexes) – pour lombalgiques, – pour la kiné respiratoire – pour le patient paraplégique arrivé début juillet.
Petit à petit nous nous sommes organisés de mieux en mieux en établissant un agenda (cfr annexes) et en donnant des RV aux patients Un problème est très vite apparu : la difficulté pour les patients de respecter l’heure des RV … mais avec patience et fermeté : ça vient !!! Nous avons construit, ensemble, une fiche « type » pour chaque patient (cfr annexes).Ces « fiches patients » sont compétées à chaque séance et serviront de références par la suite. Ayant le souci d’être plus efficace… nous avons aménagé un coin mécanothérapie avec une table supplémentaire et le matériel de mécano que j’avais envoyé de Belgique. C’est ainsi que petit à petit nous nous sommes organisés pour soigner trois ou quatre patients en même temps ce qui permettait des soins beaucoup plus longs, plus fréquents et plus efficaces ! Pendant ce mois et à la demande des deux infirmiers, nous avons également consacré tout le mercredi et samedi à l’enseignement : les deux infirmiers se sont révélés très motivés ! Par contre Frédéric est nettement plus compétent au niveau organisation ainsi que pour continuer la thérapie manuelle !
NB : J’ai offert, à la direction médicale, un des livres de Mr Sohier qui résume tous les examens cliniques et gestes techniques en thérapie manuelle et ce pour les différentes articulations de la « machine humaine » Ce parcours est un « tremplin » qui demande une « suite » et également et surtout un suivi de la part des deux infirmiers : pour se faire ils auront le souci de revoir et d’étudier au moyen de toutes les notes de cours qui seront en leur disposition à partir de la première semaine du mois d’aout : en effet Sœur Bénédicte est d’accord pour imprimer une grosse partie de mon cours en thérapie manuelle ! Il est bien-entendu qu’une autre formation est à souhaiter vivement ! En résumé, fin du mois nous avions les patients suivants : • 1 patient atteint de névrite cervico-brachiale (soignée par moi-même car trop « pointu » • 5 patients atteints de fractures • 10 patients lombalgiques • 5 patients souffrant de gonalgies • 4 patients avec nécrose osseuse sur drépanocytose • 4 patients souffrant de hernie discale lombaire • 4 patients en neuro • 14 patients en traumato • 5 patients en rhumato • 5 patients hémiplégiques • 1 patient souffrant de tassement vertébral sur tuberculose
8. RECOMMANDATIONS Les recommandations émises par le Dr Kibambe à l’issue de la mission 2012 restent d’actualité.
8.1. Au niveau de l’hôpital : il y a encore beaucoup à promouvoir dans cette institution hospitalière dite de référence dans ce sens qu’il draine tous les bénéficiaires des soins de santé du district, et qu’il est le lieu d’apprentissage et/ou de formation. Il devra être doté d’un équipement suffisant et modèle pour l’intérêt des apprenants et pour couvrir les soins de santé pour les maladies des os et des articulations.
Recommandations prioritaires :
ü Il est nécessaire d’améliorer l’outil de travail au bloc opératoire, au pavillon d’hospitalisation en particulier et de façon prioritaire dans le domaine de l’hygiène hospitalière. ü L’achèvement de la salle de réveil et des soins intensifs interrompu par manque de moyens financiers ainsi que l’installation de l’appareil de radiologie qui « dort » dans un coin sombre de l’hôpital est prioritaire. Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour terminer cet ouvrage qui permettrait à l’hôpital d’être une véritable « référence ». ü N’est-il pas possible d’utiliser ces nouveaux locaux dans leur état actuel pour y faire transiter de façon intermédiaire les patients du pavillon de chirurgie, le temps nécessaire à une désinfection en profondeur de ce pavillon. Ceci devrait diminuer de façon sensible le risque de contamination des nouveaux opérés. Il s’agit d’une mesure élémentaire générale: il faut fermer et décontaminer les locaux infectés avant d’y hospitaliser à nouveau des patients. ü Il faut améliorer de façon urgente le local de kinésithérapie selon le propositions figurant dans l’annexe 5 et envisager dans un avenir proche la réalisation et l’équipement d’une unité de soins spécifiques comme proposé dans l’annexe 6.
Nous sommes ouverts à la participation à tous les projets susceptibles d’améliorer les conditions de travail.
8.2. Au niveau de la zone de santé : l’émergence et la consolidation de plusieurs centres de santé, avec l’appui de CAP SANTE, au niveau de la juridiction montrent bien le rapprochement avantageux des institutions de soins de santé auprès des bénéficiaires. Face à la pathologie de malformations congénitales, il faut insister sur l’éducation familiale, l’éducation scolaire dans ce domaine de l’appareil locomoteur. Les corrections chirurgicales qui se font en bas âge ont les meilleurs résultats par rapport à celles qui se font tardivement. C’est le message que chaque prestataire au centre de santé doit transmettre aux parents et bien les éclairer sur le programme des soins.
Encore, toujours avec les différents prestataires du domaine des soins de santé, il faut expliquer, justifier les bonnes raisons de s’affilier au projet de mutualité pour les soins de santé (seulement 968 membres à ce jour).
Cap SANTE, avec d’autres organisations socio économiques locales, devra étudier les voies et moyens d’inciter les populations locales à réussir dans les activités de coopératives à caractère agro pastoral car c’est le seul moyen local d’avoir des revenus dont une partie pourra couvrir les cotisations périodiques.
ANNEXES : 1. FICHE PATIENT Modèle Fiche Patient : Recto 1. Nom et âge du patient 2. Médecin prescripteur 3. Diagnostic du médecin 4. Nombre de séances 5. Anamnèse : histoire de la pathologie 6. Examen clinique : • Plaintes du patient • Douleurs plus précises : depuis quand, quelle forme (D+ sourdes ou aigües) à quel moment de la journée (matinales = D+ mécaniques, fin de journée= D+ inflammatoires) • Radio ? : • Examen clinique mécanique : a. Palpation : relever les contractures réflexes
b. Examen de chaque articulation dans les trois plans :
Plan sagittal frontal horizontal
7. Traitement : A. geste thérapeutique B. Ligne de conduite du traitement de kiné 8. Recommandations au patient 9. Exercices à faire à la maison 10. Hygiène et école du dos.
2. Ligne de conduite : Traitement de la colonne lombaire a) Examen clinique : • Regarder la statique : – creux lombaire ? – lombes plates ? – gibbosité ? • Palpation : – contractures ? • Douleurs ? • Radio ? • Examen clinique mécanique : -‐ Fin de course en convergence articulaire : L1L2, L2L3, L3L4, L4L5, L5S1 : à gauche et à droite -‐ Rétroversion pelvienne : attention aux problèmes lombaires supérieurs avec perte d appui facettaire et pôle antérieur hanche -‐ Antéversion pelvienne : attention à l arthrose apophysaire en L5S1
b) Traitement de kiné : En couché latéral sur côté non douloureux : -‐ Ouvrir bilatéralement sans forces -‐ Désinformer en rotation par le haut -‐ réaxer l’étage perturbé avec l aide de l’aile iliaque : o décoapter doucement la facette et en même temps o bien diriger la force à partir de l’aile iliaque en tenant compte du creux lombaire o reprise appui après redressement de la rotation -‐ Idem sur l’autre côté si nécessaire -‐ Ne pas oublier de réinformer et de masser le tranversaire épineux en appui côté opposé -‐ Debout en passant par la position latérale
c) Stabilisation (exercices): Pour les patients trop creusés aux lombes : -‐ Exercices d’assouplissement des articulations postérieures : rétroversion du bassin en couché ventral genoux fléchis -‐ Idem avec exercices du transverse abdomen -‐ Tonification des obliques
Pour les longilignes : (fréquemment : problème charnière dorso-lombaire)
• Coucher ventral : inspirer- expirer en laissant aller sur la table les lombes hautes pour reprendre l’appui facettaire car ils sont en R.D. plus fréquemment dans la partie haute des lombes : ils perdent souvent l’appui donc l’information proprioceptive • Progressivement : même exercice en appui sur les coudes • Carolyn Richardson : travail simultané du transverse de l’abdomen et des multifides a) Inspirer b) expirer en pinçant les lèvres : transverse de l abdomen et en se grandissant : multifides (d abord en position assise, ensuite dans différentes positions)
3. Kinésithérapie respiratoire :
1. Demander au médecin où se situe le problème : quel côté et à quelle hauteur ? 2. Commencer toujours le traitement par un Aérosol avec sérum physiologique : faire cet aérosol par le kiné ! 3. Ensuite : Exemple : pour le sommet gauche :
1. Couché costal droit, mettre la main sur la face antérieure du sommet gauche : -‐ Inspirer et expirer en vibrant jusqu’ à la fin de l’expiration pendant deux à trois minutes (prendre le temps et accompagner l’enfant) : le but est de ramener les sécrétions dans le tronc principal ! 2. En position demi-assis : (tube dentifrice) -‐ Appliquer une main au sommet des côtes et une main empoigne le ventre en dessous -‐ Ecouter la respiration du bébé et suivre son rythme respiratoire -‐ Petit à petit lors de l’expiration : ramener les deux mains l’une vers l’autre pour le faire expectorer. -‐ S il pleure (plus facile) l’accompagner à chaque expiration avec intensité pour qu’il expectore -‐ Sil ne tousse pas pour expectorer : exciter sa glotte -‐ Faire deux séances/jour minimum avec chaque fois un aérosol de serum Pour les asthmatiques :
-‐ Apprendre à se détendre relaxation : ceinture scapulaire respiration lente… -‐ Respiration diaphragmatique++++
4. Traitement du paraplégique :
• Mobilisation des membres inférieurs (passivement) • Surveiller le départ des escarres (avertir le personnel infirmier) • Assouplissement de tous les muscles et principalement des triceps (Attention à l’apparition du pied équin !!) • Assouplissement des ischios pour les transferts s’il ne récupère pas • Transferts dans tous les plans • Dès la première apparition d une contraction musculaire : stimuler le muscle • Ensuite le faire travailler en excentrique (plus facile) puis en concentricité • Passer à la position à quatre pattes dès que possible et savoir y rester ! • Ensuite lorsque sa lésion vertébrale le permettra : travailler à l espalier afin de le mettre petit à petit debout en continuant les soins du début… • Mécanothérapie ++++ pour tonifier ses muscles des jambes et cuisses • Passage à la marche…
5. Hôpital de Kabinda, cabinet de kinésithérapie. A faire en urgence :
• Electricité afin d’avoir de l’éclairage : lors de l’examen clinique, pas moyen de voir correctement le dos d un patient dans la pénombre d’autant que la peau est « noir de noir » !! • Placer un porte-manteau • Refaire quelques crochets pour la mécanothérapie • Bénéficier de feuilles de papier afin de composer les fiches de chaque patient • Avoir une chaise supplémentaire • Nettoyer régulièrement la bottine de mécano car les patients ont parfois des pieds bien sales ! • Bénéficier de gants et de désinfectant pour les mains • Avoir une petite table pour déposer les dossiers
6. Projet pour un nouveau local de kinésithérapie, rêves et propositions… 1. Un grand local éclairé et aéré de 5m/4m : – avec deux cabines et rideau – avec emplacement de mécanothérapie Matériel de mécanothérapie :- cage de Rocher (je veux bien en offrir 3 panneaux) – deux bottines mécano, poulies, poids différents, cordes, crochets, sangles de poignets, de cuisse, de jambes…
2. Ce grand local pourrait être divisé en deux pour homme et femme
3. Equipement supplémentaire : • Fiches patients • Agenda • 4 tables dont deux larges adaptables en hauteur pour thérapie manuelle • Six chaises avec dossier • Armoires et porte-manteaux • Coin d eau pour se laver les mains et pour laver les patients trop sales avec savon, serviettes, désinfectant et gants • Grandes serviettes de bain (en thérapie manuelle importance du glissement pour bien localiser le geste thérapeutique) • Coussins • Coussin triangulaire pour tonifier vaste interne • Appareil de tonification des releveurs du pied • Deux gros polochons (thérapie manuelle) • Barres parallèles • Grand tapis de gymnastique • Vélo • Déambulateurs pour adultes et enfants et éventuellement avec roues • Cannes transformables • Bandes élastiques • Possibilité d’employer des glaçons pour désenflammer • Infrarouge, Crème pour le massage • Un tablier qui sert uniquement chez les patients infectés !